Atualidade

Linhas de orientação para a psoríase: revisão e atualização

As novas guidelines em psoríase englobam a aplicação de novos agentes biotecnológicos e a experiência clínica no tratamento dos doentes com psoríase crónica. O dermatologista Rui Tavares Bello, membro do Grupo Português de Psoríase e vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia, que participou na sua elaboração, aborda, neste artigo, as principais alterações a essas linhas de orientação.

Quaisquer linhas de orientação traduzem sempre o estado da arte do exercício médico num determinado local e em dado momento. São por isso e, por definição, sujeitas a avaliação, perecíveis e renováveis.

De facto, a evolução dos conhecimentos ao nível da ciência básica, da clínica e da terapêutica da psoríase, as novas evidências fisiopatológicas determinantes da descoberta de outros mecanismos de produção da doença, a experiência clínica acumulada ao longo de anos, incluindo o acesso a estudos e registos que retratam o “mundo real” e, finalmente, a emergência e disponibilização no mercado de novos agentes biotecnológicos, todos terão contribuído para criar a necessidade de elaborar novas linhas de orientação.

O Grupo Português de Psoríase, grupo de especialidade da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia, tenta impactar a atividade dos dermatologistas interessados nesta área, concitando à sua participação em trabalhos relevantes. Assim, surgiu esta publicação, outras se seguirão.

Este documento foi gerado com base na avaliação das recomendações e linhas de orientação existentes, em publicações sobre novos agentes biotecnológicos e no valor acrescentado da experiência clínica no tratamento dos doentes com psoríase crónica moderada-a-grave com ou sem comorbidades como a artrite psoriática. Algumas das novidades centram-se em algumas áreas especificas:

  1. Contem algumas considerações sobre a gravidade da psoríase.
  2. Enuncia novos objetivos terapêuticos, mais exigentes no que concerne aos índices potométricos (PASI menor ou igual a 2 e DLQI de 0 a 1) e à própria definição das falências terapêuticas – primária e secundária.
  3. Traz novos parâmetros redefinidos e aperfeiçoados para fundamentar as escolhas terapêuticas.
  4. Dá indicações para dar início à terapia biológica.
  5. Apresenta novos parâmetros para a escolha do agente biológico, incluindo os novos agentes antagonistas da IL-17 e da IL-23.
  6. Engloba considerações sobre as opções mais adequadas para casos especiais (artrite psoriática axial e periférica, grávidas ou lactantes, com risco acrescido a doença neoplásica ou tuberculose, doença inflamatória intestinal, entre outras).
  7. Apresenta novas recomendações para a prescrição e monitorização dos tratamentos, incluindo programas de screening.

A utilização de medicamentos biotecnológicos no tratamento da psoríase está a evoluir positivamente, embora sempre com as habituais dificuldades inerentes à iniquidade no acesso por parte do doente psoriático, em função da sua área de residência, do sistema de saúde em que é seguido, e do proverbial atraso na disponibilização das novas moléculas. Uma nota positiva é, nestes tempos de pandemia, o sucesso relativo do programa de disponibilização do agente terapêutico à residência ou farmácia comunitária dos doentes, assim facilitando a sua habitual penosa deslocação às farmácias hospitalares.

As linhas de orientação dizem respeito stricto sensu aos dermatologistas, os naturais prescritores e médicos assistentes de doentes psoriáticos com doença moderada a grave com indicação para terapia biológica. Contém, no entanto, valiosa e prática informação sobre o seguimento e monitorização dos doentes, de grande relevância para a Medicina Geral e Familiar, tradicional parceira da Dermatologia no acompanhamento dos doentes e suas famílias.

O médico de Medicina Geral e Familiar acompanha o doente e a sua família, na dimensão programática biopsicossocial do seu exercício, e constitui-se em indispensável parceiro do dermatologista para o acompanhamento e monitorização do doente, na sua singularidade, na sua especificidade biológica, que incluem fatores psicossociais e comorbidades. O médico de Medicina Geral e Familiar deve contar com o interlocutor dermatologista, com quem se deve articular para resolver problemas de diagnósticos clínicos ou terapêuticos inesperados. A referenciação deve ser facilitada com efetividade e urgência em situações graves de eritrodermia psoriática, formas pustulosas generalizadas ou formas refratárias ou geradoras de ansiedade ou sintomas depressivos, com prurido incoercível e de significativo impacto psicossocial.

Embora com atrasos no acesso aos novos fármacos, Portugal mantém-se a par do estado da arte do tratamento da psoríase. Distintos dermatologistas portugueses publicam frequentemente em revistas internacionais de impacto e/ou estão incluídos em grupos cooperativos internacionais que exploram a doença nas suas mais variadas dimensões.

Vejo o futuro dos tratamentos com muito interesse e otimismo, assentes em expectativas sólidas: a afinação progressiva de moléculas desenhadas para os mecanismos geradores, desde os primeiros passos, da doença, com o desenvolvimento de estratégias proactivas modificadoras da marcha da doença, em detrimento de abordagens reativas controladoras dos seus agravamentos, também com a crescente interação dos efeitos terapêuticos benéficos sobre a pele doente sobre as mais temidas comorbidades sistémicas, ainda com a redução do rácio custo/benefício nestas abordagens, permitindo a sua generalização e democratização e finalmente com a reintegração biopsicossocial do dermopata psoriático, integral  e de pleno direito, numa sociedade que tantas vezes o menoriza e subestima quando não o rejeita.

 

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